جزوه رنگی و تایپ شده فیزیولوژی
پیام نور کاردانی کارشناسی علمی کاربردی
گره A-V و تأخير در هدايت ايمپالس از دهليزها به بطن ها
دستگاه هدايتي چنان –)( )(.
)( –/-/—/–//-/–)( /ً ً /ً مي شود.
هدايت ايمپالس قلبي در عضله بطن
ايمپالس قلبي پس از رسيدن به انتهاي فيبرهاي پوركنژ، از طريق خود فيبرهاي عضلاني به توده عضلاني بطن منتقل مي شود. سرعت انتقال در اين مرحله 3/0 تا 3/0 متر در ثانيه است، يعني يك ششم سرعت در فيبرهاي جزوه فیزیولوژی .
خلاصه نحوه انتشار ايمپالس در قلب
شكل )3( خلاصه نحوه هدايت ايمپالس در قلب انسان است. اعداد روي شكل نمايانگر فاصله زماني )بر حسب صدم ثانيه( بين شروع ايمپالس قلبي در كره سينوسي تا رسيدن آن به نقطه مربوطه از قلب هستند. توجه كنيد كه ايمپالس با سرعتي متوسط در دهليزها پخش مي شود، اما پيش از رسيدن به باندل A-V در ديواره بطن، بيش از 1/0 ثانيه در ناحيه گره A-V دچار تأخير مي گردد. ايمپالس پس از ورود به اين باندل به سرعت در فيبرهاي پوركنژ سراسر سطح اندوكاردي بطن بخش مي شود. آنگاه مجدداً با سرعتي كند در عضله بطن به سوي سطح اپيكاردي منتشر مي شود.
فیزیولوژی
كنترل تحريك و هدايت در قلب
در مبحث توليد و هدايت ايمپالس در قلب بيان شده كه ايمپالس در حالت معمول از گره سينوسي شروع مي شود. البته در شرايط غيرطبيعي اين اصل غالباً نقض مي شود، زيرا ساير قسمت هاي قلب مي توانند به طريقي مشابه فيبرهاي گره سينوسي، به طور ريتميك منقبض شوند، اين امر به خصوص در مورد فيبرهاي گره A-V و فيبرهاي پوركنژ صادق است.
در صورتي كه هيچ منبع خارجي تحريك وجود نداشته باشد، فيبرهاي گره A-V با سرعت ذاتي 80 تا 30 بار در دقيقه، و فيبرهايپوركنژ با سرعتي حدود 13 تا 80 بار در دقيقه دچار تخليه الكتريكي مي شوند. برعكس، سرعت طبيعي گره سينوسي 70 تا 40 بار دردقيقه است.
بنابراين پرسشي كه مطرح مي شود اين است كه چرا گره سينوسي ريتم قلب را كنترل مي كند، نه گره A-V يا فيبرهاي پوركنژ. علت آن است كه سرعت تخليه الكتريكي در گره سينوسي به مقداري قابل ملاحظه بيش از سرعت تخليه در گره سينوسي به مقداري قابل ملاحظه بيش از سرعت تخليه در گره A-V يا فيبرهاي پوركنژ است. هر بار كه گره سينوسي دچار تخليه الكتريكي مي شود، ايمپالس آن هم به گره A-V و هم به فيبرهاي پوركنژ هدايت مي شود و غشاي تحريك پذير آنها را دچار تخليه الكتريكي مي سازد. آنگاه پتانسيل عمل در اين بافت ها و نيز گره سينوسي تمام مي شود و آنها هيپرپلاريزه مي شوند. اما گره سينوسي بسيار سريعتر از هر يك از دو بافت مذكور هيپرپلاريزاسيون خود را از دست مي دهد و پيش از آنكه هر يك از آنها به آستانه خودتحريكي برسد، يك ايمپالس تازه صادر مي كند. اين ايمپالس هم گره A-V و هم فيبرهاي پوركنژ را دچار تخليه الكتريكي مي سازد. اين روند پيوسته ادامه مي يابد و با وجود توان بالقوه خودتحريكي در اين بافت ها، گره جزوه فیزیولوژی هميشه پيش از وقوع خودتحريكي، آنها را تحريك مي كند.
لذا گره سينوسي ضربان قلب را كنترل مي كند، چون سرعت تخليه ريتميك آن بيش از هر نقطة ديگر قلب است. پس گره سينوسي ضربان ساز طبيعي قلب است.
خلاصه کتاب پی دی اف کامل دانلود رایگان جزوه فیزیولوژی
الكتروكارديوگرام طبيعي
هنگامي كه ايمپالس از درون قلب مي گذرد، جريان هاي الكتريكي در بافت هاي پيرامون قلب منتشر مي شود و قسمت كوچكي از آن با عبور از تمام بافت ها به سطح بدن مي رسد. اگر الكترودهايي بر روي پوست مقابل به قلب قرار دهيم، مي توانيم پتانسيل هاي الكتريكي را كه به وسيله اين جريان ها توليد مي شود ثبت نماييم، اين ثبت به الكتروكارديوگرام موسوم است. الكتروكارديوگرامي از دو ضربه قلب در شكل )8( ديده مي شود.
ويژگي هاي الكتروكارديوگرام طبيعي
الكتروكارديوگرام طبيعي )شكل 8( از موج P، كمپلكس QRS و موج T تشكيل شده است. كمپلكس QRS غالباً، اما نه هميشه ،داراي سه موج مجزاي S ،Q و R است.
پتانسيل هاي الكتريكي كه پيش از انقباض دهليزها ايجاد مي شوند، دهليزها را دپلاريزه مي كنند و موج P را مي سازند. از طرف ديگر پيش از انقباض بطن ها نيز پتانسيل هايي ايجاد مي شوند كه بطن ها را دپلاريزه مي كنند و كمپلكس QRS را مي سازند، اين كمپلكس زماني ايجاد مي شود كه موج دپلاريزاسيون در حال گسترش در بطن هاست بنابراين هم موج P و هم اجزاي كمپلكس QRS امواج دپلاريزاسيون هستند.
هنگامي كه بطن ها از حالت دپلاريزاسيون به حالت عادي باز مي گردند پتانسيل هايي توليد مي شود كه موج T را مي سازد. اين روند درحالت طبيعي حدود 23/0 تا 33/0 ثانيه پس از دپلاريزاسيون اتفاق مي افتد و به موج آن موج رپلاريزاسيون مي گويند.
امواج دپلاريزاسيون در مقابل امواج رپلاريزاسيون
شكل )8( يك فيبر عضله را در چهار مرحله دپلاريزاسيون و رپلاريزاسيون نشان مي دهد. پتانسيل منفي طبيعي درون فيبر در طول دپلاريزاسيون از دست مي رود و پتانسيل غشا معكوس مي گردد، به عبارت ديگر درون غشا مختصري مثبت و بيرون آن مختصري منفي مي شود.
در شكل 8 (A) دپلاريزاسيون، كه در داخل با بارهاي مثبت و در خارج با بارهاي منفي مشخص شده است، از چپ به راست مي رود ،به طوري كه نيمه نخست فيبر قبلاً دپلاريزه شده و نيمه ديگر هنوز پلاريزه است. بنابراين الكترود واقع بر سطح خارجي سمت چپ فيبر در ناحيه منفي قرار دارد و الكترود سمت راست در ناحيه مثبت، بدين ترتيب دستگاه جريان مثبت را نشان مي دهد. پتانسيل بين الكترودها كه توسط يك دستگاه ثبت كننده سريع ثبت مي شود، در سمت راست فيبر عضله ديده مي شود. توجه كنيد كه هنگامي كه دپلاريزاسيون به ميانه راه مي رسد )شكل 8A(، منحني ثبت شده نيز به حداكثر مقدار ثبت مي رسد. شكل 8 (B) دپلاريزاسيون بر روي تمام فيبر عضله را نشان مي دهد. هر دو الكترود منفي هستند.
در شكل 8 (C) رپلاريزاسيون بر روي فيبر عضله را جزوه فیزیولوژی مي دهد كه بيرون فيبر مجدداً ثبت شده است، رپلاريزاسيون از چپ به راست تا وسط فيبر پيش رفته است. اكنون الكترود چپ در ناحيه مثبت، و الكترود راست در ناحيه منفي است و اين حالت بر عكس قطبيت شكل 8 (A) است. در نتيجه منحني ثبت شده منفي مي گردد )سمت راست شكل(.
در شكل 8 (D) فيبر عضله كاملاً رپلاريزه شده است و هر دو الكترود اكنون در ناحيه مثبت قرار دارند و لذا پتانسيلي بين آنها وجود ندارد كه ثبت شود. بنابراين در منحني سمت راست، پتانسيل يك بار ديگر به حد صفر بازگشته است. به اين موج منفي تكميل شده موج رپلاريزاسيون مي گويند، زيرا بر اثر گسترش رپلاريزاسيون بر روي فيبر ايجاد مي شود.
رابطه انقباض دهليزها و بطن ها با موج هاي الكتروكارديوگرام
براي شروع انقباض عضله، قبلاً بايد دپلاريزاسيون در تمام عضله پخش شود تا فرايندهاي شيميايي انقباض را آغاز نمايد. بنابراين موج P در شروع انقباض دهليزها و موج QRS در شروع انقباض بطن ها ايجاد مي شود. بطن ها تا چند هزارم ثانيه پس از وقوع رپلاريزاسيون يعني تا پس از خاتمه موج T منقبض مي مانند.
موج رپلاريزاسيون بطن عبارت است از موج طبيعي T در الكتروكارديوگرام. برخي از فيبرهاي عضله بطني معمولاً حدود 20/0 ثانيه پس از شروع موج دپلاريزاسيون، رپلاريزاسيون را آغاز مي كنند، اما اين زمان در بسياري از فيبرها تا 33/0 ثانيه طول مي كشد. بنابراين روند رپلاريزاسيون در طي يك دوره طولاني )حدود 13/0 ثانيه( صورت مي گيرد. به همين دليل موج T در الكتروكارديوگرام طبيعي اغلب طولاني است و برعكس، ولتاژ موج T تا حد قابل ملاحظه اي كمتر از ولتاژ كمپلكس QRS است، كه بخشي از آن به علت زمان طولاني موج T است.
دهليزها حدود 13/0 تا 20/0 ثانيه پس از موج P رپلاريزه مي شوند. اين واقعه درست همزمان با پيدايش موج QRS درالكتروكارديوگرام اتفاق مي افتد. لذا موج رپلاريزاسيون دهليزها موسوم به موج T دهليزي معمولاً به وسيله موج بسيار بزرگ تر QRSمحو مي گردد. به همين دليل موج T دهليزي به ندرت در الكتروكارديوگرام ديده مي شود.
انتشار جريان هاي الكتريكي در پيرامون قلب در سينه
شكل )3( عضله بطن را در درون سينه نشان مي دهد. حتي ريه ها كه قسمت اعظم آنها پر از هواست نيز الكتريسيته را به ميزاني حيرت انگيز هدايت مي كنند و مايعات ساير بافت هاي پيرامون قلب الكتريسيته راحتي از آن هم آسان تر هدايت مي كنند. بنابراين قلب در يك محيط كاملاً رسانا قرار گرفته است. هرگاه قسمتي از بطن ها در مقايسه با قسمت هاي ديگر از نظر الكتريكي منفي شود، جريان الكتريكي در مدارهايي بزرگ از ناحيه دپلاريزه به ناحيه پلاريزه برقرار مي شود
دانلود رایگان فیزیولوژی
اشتقاق هاي الكتروكارديوگرافي جزوه فیزیولوژی اشتقاق دوقطبي اندامها
شكل )7( نحوة اتصالات الكتريكي بين اندامهاي بيمار و دستگاه الكتروكارديوگراف را براي ثبت الكتروكارديوگرام از اشتقاق هاي استاندارد دوقطبي اندام نشان مي دهد. اصطلاح «دوقطبي» بدين معناست كه الكتروكارديوگرام از طريق دو الكترود واقع بر سطح بدن ثبت مي شود. بنابراين هر «اشتقاق» صرفاً يك سيم متصل به بدن نيست، بلكه مجموعه اي است از دو سيم و الكترودهاي آنها كه به همراه دستگاه يك مدار كامل مي سازند. در هر يك از اين موارد الكتروكارديوگراف را در شكل به صورت يك ولت متر نشان داده اند، گر چه الكتروكارديوگراف واقعي يك دستگاه ثبات سريع با كاغذ متحرك مي باشد.
اشتقاق براي ثبت اشتقاق I اندامها، سر منفي الكتروكارديوگراف را به دست راست و سر مثبت آن را به دست چپ وصل مي كنيم.
بنابراين اگر محل اتصال بازوي راست به سينه نسبت به محل اتصال بازوي چپ به سينه منفي باشد، الكتروكارديوگراف موجي مثبت رسم مي كند، يعني موجي كه بالاتر از خط صفر در الكتروكارديوگرام قرار دارد. اگر عكس اين حالت اتفاق بيفتد، موجي منفي رسم مي شود.
اشتقاق براي ثبت اشتقاق II اندامها، سر منفي الكتروكارديوگراف را به دست راست و سر مثبت آن به پاي چپ وصل مي كنيم. بنابراين اگر دست راست نسبت به پاي چپ منفي باشد، دستگاه موج مثبت رسم مي كند.
اشتقاق براي ثبت اشتقاق III اندامها، سر منفي الكتروكارديوگراف را به دست چپ و سر مثبت آن را به پاي چپ وصل مي كنيم.
بنابراين هنگامي كه دست چپ نسبت به پاي چپ منفي شود، دستگاه موج مثبت رسم مي كند.
مثلث آينتهون: در شكل )7( مثلثي به نام مثلث آينتهون ديده مي شود كه به دور ناحيه قلب كشيده شده است. سه رأس اين مثلث پيرامون قلب را پاي چپ و دو بازو تشكيل مي دهند. دو رأس فوقاني مثلث نمايانگر نقاط اتصال الكتريكي بازوها به مايعات اطراف قلب هستند و رأس تحتاني آن محل اتصال پاي چپ را به مايعات اطراف قلب نشان مي دهد.
قانون آينتهون: بر اساس قانون آينتهون اگر پتانسيل الكتريكي دو اشتقاق از سه اشتقاق دوقطبي الكتروكارديوگرافي در اندامها مشخصباشد، اشتقاق سوم را مي توان به روش رياضي و با به دست آوردن جمع جبري )يعني با در نظر گرفتن علامت هاي مثبت و منفي( دواشتقاق اول حساب كرد.
مثلاً در نظر بگيريد )شكل 7( كه دست راست 2/0 ميلي ولت نسبت به ميانگين )برآيند( پتانسيل بدن منفي باشد، دست چپ 3/0 ميلي ولت مثبت باشد و پاي چپ نيز 1/0 ميلي ولت مثبت باشد. با مشاهده ولتاژهاي آمده در شكل مي توان فهميد كه اشتقاق I داراي پتانسيل mV3/0+ است، زيرا اين رقم معادل است با اختلاف mV2/0- در دست راست و mV3/0+ در دست چپ. به همين ترتيب اشتقاق III، داراي پتانسيل mV7/0+ است و اشتقاق II داراي پتانسيل mV2/1+ مي باشد، زيرا اين ولتاژها برابرند با اختلاف پتانسيل بين جفت اندام مربوطه در آن لحظه.
اكنون توجه كنيد كه مجموع ولتاژ اشتقاق هاي I و III برابر است با ولتاژ اشتقاق II، يعني مجموع 3/0 و 7/0 برابر با 2/1. اين اصل كه به قانون آينتهون معروف است، همواره در ثبت الكتروكارديوگرام صادق است.
الكتروكارديوگرام هاي طبيعي ثبت شده از سه اشتقاق استاندارد دوقطبي در اندام. در شكل )4( ثبت الكتروكارديوگرام در اشتقاق هاي I و II و III ديده مي شود. با دقت در شكل مي توان دريافت كه الكتروكارديوگرامهاي اين سه اشتقاق شبيه جزوه فیزیولوژی هم هستند، زيرا در هر سه اشتقاق مزبور امواج P و T مثبت هستند و قسمت عمده كمپلكس QRS نيز مثبت مي باشد.
تحليل اين سه الكتروكارديوگرام با اندازه گيري هاي دقيق نشان مي دهد كه مجموع پتانسيل اشتقاق هاي I و III در هر لحظه مشخص برابر است با پتانسيل اشتقاق II كه خود تأييدي است بر قانون آينتهون.
نظر به اينكه الكتروكارديوگرام به دست آمده از سه اشتقاق دوقطبي اندام مشابه هم هستند، براي تشخيص آريتميهاي مختلف قلب مي توانيم هر كدام از آنها را انتخاب كنيم، زيرا تشخيص آريتميها عمدتاً مبتني بر رابطه زماني بين موج هاي مختلف چرخه قلب مي باشد. اما اگر بخواهيم آسيب عضله بطن يا دهليز يا آسيب دستگاه هدايتي را تشخيص دهيم، انتخاب اشتقاق هاي لازم براي ثبت الكتروكارديوگرام اهميت زيادي دارد، زيرا اختلالات عضله قلب باعث تغيير شديد الگوهاي الكتروكارديوگرام در برخي اشتقاق ها مي شوند، در حالي كه ممكن است بر ساير اشتقاق ها تأثير نگذارند.
اشتقاق هاي سينه اي )جلوي قلبي(:
غالباً براي ثبت الكتروكارديوگرام، يك الكترود را بر روي سطح قدامي قفسه سينه و در يكي از نقاط شش گانه جلوي قلب قرار مي دهند )شكل 4(. اين الكترود را به سر مثبت الكتروكارديوگراف وصل مي كنند و جزوه فیزیولوژی جانوری ۲ منفي موسوم به الكترود خنثي را معمولاً با واسطه مقاومت هاي الكتريكي، همزمان به دست راست، دست چپ و پاي چپ وصل مي كنند )شكل 4(. معمولاً براي ثبت الكتروكارديوگرام از 3 اشتقاق استاندارد در جدار قدامي سينه استفاده مي كنند و الكترود سينه اي را به ترتيب در 3 نقطه مربوطه قرار مي دهنده )شكل 4(.
بدين ترتيب منحني هايي ثبت مي شود كه در شكل )4( به صورت اشتقاق هاي V5 ،V4 ،V3 ،V2 ،V1 و V6 نشان داده شده است. شكل )9( الكتروكارديوگرام قلب طبيعي را نشان مي دهد كه از 3 نقطه استاندارد ثبت شده است. نظر به اينكه سطوح قلب به جدارسينه نزديك هستند، هر اشتقاق سينه اي عمدتاً پتانسيل الكتريكي قسمتي از عضله قلب را ثبت مي كند كه درست در زير الكترود قراردارد. لذا اگر بطن ها، به ويژه جدار قدامي آنها، دچار اختلالات نسبتاً جزئي شده باشند، غالباً تغييرات شديدي در الكتروكارديوگرامهاي ثبت شده از اشتقاق هاي سينه اي مشاهده مي شود.
كمپلكس QRS قلب طبيعي در اشتقاق هاي V1 و V2 عمدتاً منفي است، زيرا الكترود سينه اي در اين اشتقاق ها به قاعده قلب نزديك تر است تا به نوك آن، يعني در بخش اعظم روند دپلاريزاسيون هم جهت با جزوه فیزیولوژی قرار دارد. از سوي ديگر، كمپلكس QRS در اشتقاق هاي V5 ،V4 و V6 عمدتاً مثبت است، زيرا در اين اشتقاق ها الكترود سينه اي به نوك قلب نزديك تر است، يعني در بيشتر زمان دپلاريزاسيون هم جهت با الكتروپوزيتويته است.
اشتقاق هاي تقويت شده تك قطبي در اندام:
سيستم ديگري از اشتقاق ها كه كاربردي وسيع دارد عبارت است از اشتقاق تقويت شده تك قطبي در اندام. در اين مورد دو اندام را از طريق مقاومت هاي الكتريكي به سر منفي الكتروكارديوگراف وصل مي كنند و اندام سوم را به سر مثبت متصل مي سازند. هنگامي كه سر مثبت به دست راست وصل است، اشتقاق مربوطه را به aVR مي نامند، و هنگامي كه به دست چپ متصل است، اشتقاق را به aVL مي نامند، و در صورتي كه به پاي چپ وصل باشد، آن را aVF مي خوانند.
در شكل )9( الكتروكارديوگرام هاي طبيعي به دست آمده از اشتقاق هاي تقويت شده تك قطبي در اندام ديده مي شود. تمامي آنها شبيه الكتروكارديوگرامهاي حاصل از اشتقاق هاي استاندارد اندامها هستند، مگر ثبت منحني از اشتقاق aVR كه معكوس است.
تفسير الكتروكارديوگرافي اختلالات عضله قلب و عروق كرونر: تحليل برداري
اصول تحليل برداري الكتروكارديوگرام:
استفاده از بردار براي نمايش پتانسيل الكتريكي: براي درك چگونگي تاثير اختلالات قلبي بر شكل امواج الكتروكارديوگرام، قبلاً بايد مفهوم بردار و تحليل برداري )كه در پتانسيل هاي الكتريكي درون و اطراف قلب به كار مي رود( آشنا شد.
بردار قلبي «برآيند» در هر لحظه معين: شكل )10( )(. )(. ً ً ً ً :
)(. + + – + + )+ (.
فهرست مطالب