دانلود کامل ترین جزوه اصول توانبخشی

جزوه تایپ شده اصول توانبخشی

دانلود فایل

کاکوجویباری کتاب خلاصه جزوه اصول توانبخشی مهندسی پزشکی دکتر الهام افتخاری رازقی رشته علوم توانبخشی علوم اجتماعی کاردانی رشته شنوایی کارشناسی ارشد روانشناسی

: )( : )( ً )( /)( ///+ /- /+ /+ /+ ///

الكتروكارديوگرام هاي طبيعي ثبت شده از سه اشتقاق استاندارد دوقطبي در اندام. در شكل )4( ثبت الكتروكارديوگرام در اشتقاق هاي I و II و III ديده مي شود. با دقت در شكل مي توان دريافت كه الكتروكارديوگرامهاي اين سه اشتقاق شبيه به هم هستند، زيرا در هر سه اشتقاق مزبور امواج P و T مثبت هستند و قسمت عمده كمپلكس QRS نيز مثبت مي باشد.
تحليل اين سه الكتروكارديوگرام با اندازه گيري هاي دقيق نشان مي دهد كه مجموع پتانسيل اشتقاق هاي I و III در هر لحظه مشخص برابر است با پتانسيل اشتقاق II كه خود تأييدي است بر قانون آينتهون.
نظر به اينكه الكتروكارديوگرام به دست آمده از سه اشتقاق دوقطبي اندام مشابه هم هستند، براي تشخيص آريتميهاي مختلف قلب مي توانيم هر كدام از آنها را انتخاب كنيم، زيرا تشخيص آريتميها عمدتاً مبتني بر رابطه جزوه اصول توانبخشی بين موج هاي مختلف چرخه قلب مي باشد. اما اگر بخواهيم آسيب عضله بطن يا دهليز يا آسيب دستگاه هدايتي را تشخيص دهيم، انتخاب اشتقاق هاي لازم براي ثبت الكتروكارديوگرام اهميت زيادي دارد، زيرا اختلالات عضله قلب باعث تغيير شديد الگوهاي الكتروكارديوگرام در برخي اشتقاق ها مي شوند، در حالي كه ممكن است بر ساير اشتقاق ها تأثير نگذارند.

اشتقاق هاي سينه اي )جلوي قلبي(:
غالباً براي ثبت الكتروكارديوگرام، يك الكترود را بر روي سطح قدامي قفسه سينه و در يكي از نقاط شش گانه جلوي قلب قرار مي دهند )شكل 4(. اين الكترود را به سر مثبت الكتروكارديوگراف وصل مي كنند و الكترود منفي موسوم به الكترود خنثي را معمولاً با واسطه مقاومت هاي الكتريكي، همزمان به دست راست، دست چپ و پاي چپ وصل مي كنند )شكل 4(. معمولاً براي ثبت الكتروكارديوگرام از 3 اشتقاق استاندارد در جدار قدامي سينه استفاده مي كنند و الكترود سينه اي را به ترتيب در 3 نقطه مربوطه قرار مي دهنده )شكل 4(.
بدين ترتيب منحني هايي ثبت مي شود كه در شكل )4( به صورت اشتقاق هاي V5 ،V4 ،V3 ،V2 ،V1 و V6 نشان داده شده است. شكل )9( الكتروكارديوگرام قلب طبيعي را نشان مي دهد كه از 3 نقطه استاندارد ثبت شده است. نظر به اينكه سطوح قلب به جدارسينه نزديك هستند، هر اشتقاق سينه اي عمدتاً پتانسيل الكتريكي قسمتي از عضله قلب را ثبت مي كند كه درست در زير الكترود قراردارد. لذا اگر بطن ها، به ويژه جدار قدامي آنها، دچار اختلالات نسبتاً جزئي شده باشند، غالباً تغييرات شديدي در الكتروكارديوگرامهاي ثبت شده از اشتقاق هاي سينه اي مشاهده مي شود.
كمپلكس QRS قلب طبيعي در اشتقاق هاي V1 و V2 عمدتاً منفي است، زيرا الكترود سينه اي در اين اشتقاق ها به قاعده قلب نزديك تر است تا به نوك آن، يعني در بخش اعظم روند دپلاريزاسيون هم جهت با الكترونگاتيويته قرار دارد. از سوي ديگر، كمپلكس QRS در اشتقاق هاي V5 ،V4 و V6 عمدتاً مثبت است، زيرا در اين اشتقاق ها الكترود سينه اي به نوك قلب نزديك تر است، يعني در بيشتر زمان دپلاريزاسيون هم جهت با الكتروپوزيتويته است.

اشتقاق هاي تقويت شده تك قطبي در اندام:
سيستم ديگري از اشتقاق ها كه كاربردي وسيع دارد عبارت است از اشتقاق تقويت شده تك قطبي در اندام. در اين مورد دو اندام را از طريق مقاومت هاي الكتريكي به سر منفي الكتروكارديوگراف وصل مي كنند و اندام سوم را به سر مثبت متصل مي سازند. هنگامي كه سر مثبت به دست راست وصل است، اشتقاق مربوطه را به aVR مي نامند، و هنگامي كه به دست چپ متصل است، اشتقاق را به aVL مي نامند، و در صورتي كه به پاي چپ وصل باشد، آن را aVF مي خوانند.
در شكل )9( الكتروكارديوگرام هاي طبيعي به دست آمده از اشتقاق هاي تقويت شده تك قطبي در اندام ديده مي شود. تمامي آنها شبيه الكتروكارديوگرامهاي حاصل از اشتقاق هاي استاندارد اندامها هستند، مگر ثبت منحني از اشتقاق aVR كه معكوس است.
تفسير الكتروكارديوگرافي اختلالات عضله قلب و عروق كرونر: تحليل برداري

اصول تحليل برداري الكتروكارديوگرام:
استفاده از بردار براي نمايش پتانسيل الكتريكي: براي درك چگونگي تاثير اختلالات قلبي بر شكل امواج الكتروكارديوگرام، قبلاً بايد مفهوم بردار و تحليل برداري )كه در پتانسيل هاي الكتريكي درون و اطراف قلب به كار مي رود( آشنا شد.
بردار قلبي «برآيند» در هر لحظه معين: شكل )10( دپلاريزاسيون سپتوم بطن و قسمت هايي از ديواره هاي طرفي اندوكارد در دو بطن را نشان مي دهد )ناحيه سايه دار و علامت هاي منفي(. جريان الكتريكي بين اين نواحي دپلاريزه در داخل قلب و نواحي پلاريزه در خارج قلب برقرار مي شود )پيكان هاي بيضوي(. ضمناً در داخل حفرات قلب نيز جريان مستقيماً از نواحي دپلاريزه به سوي نواحي پلاريزه برقرار مي شود. اگر چه مقدار كمي از جريان در داخل جزوه اصول توانبخشی رو به بالا مي رود، اما قسمت اعظم آن بر روي خارج بطن ها به سوي نوك قلب پايين ميرود. لذا در هر لحظه معين، بردار برآيند پتانسيل توليد شده موسوم به بردار لحظه اي ميانگين به صورت پيكاني نشان

خلاصه کتاب جزوه اصول توانبخشی پی دی اف کامل دانلود رایگان

داده مي شود كه در مركز بطن ها از قاعده قلب به سوي نوك آن مي رود. ضمناً با توجه به اينكه جريان ها از اندازه قابل توجهيبرخوردارند، پتانسيلي بزرگ با بردار نسبتاً دراز ايجاد مي شود.

تعيين جهت بردار بر حسب درجه:
اگر بردار افقي و رو به سمت چپ فرد باشد، جهت آن را صفر درجه در نظر مي گيرند )شكل 10(. با در نظر گرفتن اين نقطه مرجع صفر، جهت بردارها همسو با چرخش عقربه هاي ساعت مي چرخد، به طوري كه اگر از بالا به پايين باشد، جهت آن 90+ درجه است، اگر از سمت چپ فرد به سمت راست برود، جهت آن 140+ درجه است، و هنگامي كه بردار رو به بالا قرار مي گيرد، جهت آن 90- درجه يا
270+ درجه مي باشد.
ميانگين جهت بردار قلب طبيعي در زماني كه موج دپلاريزاسيون در بطن ها گسترش مي يابد، موسوم به بردار ميانگين QRS حدود 39+ درجه است )بردار A با جهت 39+ درجه در مركز شكل 10(. مفهوم چنين برداري اين است كه در طول قسمت اعظم موج دپلاريزاسيون، نوك قلب نسبت به قاعده آن مثبت مي ماند.

محور هر يك از اشتقاق هاي استاندارد دوقطبي و اشتقاق هاي تك قطبي اندامها:
سه اشتقاق دوقطبي استاندارد و سه اشتقاق تك قطبي اندامها كه قبلاً شرح داده شده است. هر اشتقاق در واقع يك جفت الكترود است كه در دو سمت مخالف قلب به بدن وصل شده اند، جهت الكترودها از منفي به مثبت را محور اشتقاق مي نامند. اشتقاق I با استفاده از دو الكترود متصل به دست ها مثبت مي گردد. با توجه به اينكه وضعيت الكترودها نسبت به هم افقي است و الكترود مثبت به سمت چپ وصل شده است، محور اشتقاق I صفر درجه است.
براي ثبت اشتقاق II، الكترودها را به دست راست و پاي چپ وصل مي كنند. دست راست در گوشه بالايي و سمت راست مثلث قرار مي گيرد و پاي چپ در گوشه پاييني آن. لذا جهت اين اشتقاق حدود 30 درجه است.
به همين ترتيب مي توان ديد كه جزوه اصول توانبخشی اشتقاق III حدود 120 درجه، اشتقاق aVR 210 درجه، اشتقاق aVF 90 درجه و اشتقاق aVL 30- درجه است. جهت محور تمام اين اشتقاق ها در شكل ديده مي شود كه به آن سيستم مرجع شش گوشه مي گويند. قطبيت الكترودها با علامت هاي مثبت و منفي نشان داده شده است.
شكل 11 )راست ـ پايين( يك قلب نيمه دپلاريزه را نشان مي دهد، بردار A نمايانگر ميانگين لحظه اي جهت جريان قلب و پتانسيل آن است. جهت پتانسيل در اين مورد 33 درجه است و مي توان ولتاژ آن را 2 ميلي ولت فرض كرد. محور اشتقاق I را در جهت صفر درجه و از مبدا بردار A رسم مي كنيم. سپس براي آنكه بدانيم چه ميزان از ولتاژ بردار A در اشتقاق I ثبت مي شود، خطي را از نوك بردار A بر محور اشتقاق I عمود رسم مي كنيم و سپس تصوير بردار A )يعني B( را بر روي محور اشتقاق I رسم مي نماييم. سر اين بردار به سمت انتهاي مثبت محور اشتقاقI قرار دارد. يعني پتانسيل كه در آن لحظه در اشتقاق I الكتروكارديوگرام ثبت مي شود، مثبت است.

دانلود رایگان خلاصه کتاب توانبخشی

ولتاژ اين پتانسيل برابر است با «تقسيم طول B بر طول A ضرب در 2 ميلي ولت» كه حدود 1 ميلي ولت مي باشد.

بردارهايي كه در طول دپلاريزاسيون بطن ها ايجاد مي شود ـ كمپلكس QRS
هنگامي كه ايمپالس قلبي از طريق باندل A-V وارد بطن ها مي شود. اولين قسمت بطن ها كه دپلاريزه مي شود سطح اندوكاردي چپ سپتوم است )قسمت سايه دار بطن در شكل 12(. سپس دپلاريزاسيون در طول سطح اندوكاردي دو بطن پخش مي شود )شكل 12(.
نهايتاً دپلاريزاسيون با گذر از ضخامت عضله، به سوي بيرون قلب منتشر مي شود )مراحل متوالي در شكل 12(.
هر يك از مراحل دپلاريزاسيون بطن ها در شكل )12( يعني مراحل A تا E داراي يك پتانسيل الكتريكي لحظه اي است كه آن را با يك بردار بطني بر روي همان شكل نشان داده ايم. هر يك از اين بردارها را با روشي كه در قسمت پيشين گفته شد مي توان تحليل كرد تا ولتاژي به دست آيد كه در هر لحظه در هر يك از سه اشتقاق استاندارد الكتروكارديوگرافي ثبت مي شود. در جزوه داخلی و جراحی ۳ راست هر يك از مراحل شكل مزبور، تشكيل تدريجي كمپلكس QRS نشان داده شده است.

الكتروكارديوگرام در طول دپلاريزاسيون ـ موج T
حدود 13/0 ثانيه پس از تكميل دپلاريزاسيون عضله بطن، رپلاريزاسيون تدريجاً به حدي مي رسد كه الكتروكارديوگرام قابل مشاهده مي گردد، آنگاه رپلاريزاسيون در سرتاسر عضله بطن پيشرفت مي كند تا نهايتاً حدود 33/0 ثانيه پس از شروع كمپلكس جزوه اصول توانبخشی، كامل شود. روند رپلاريزاسيون باعث پيدايش موج T در الكتروكارديوگرام مي شود.
با توجه به اينكه نخست سپتوم و ساير نواحي اندوكاردي عضله بطن رپلاريزه مي شوند، منطقي به نظر مي رسد كه نخست همين نواحي رپلاريزه شوند، اما معمولاً چنين نمي شود زيرا دوره انقباض سپتوم و ساير نواحي اندوكاردي طولاني تر است و لذا اين نواحي كندتر از قسمت اعظم سطوح خارجي قلب رپلاريزه مي شوند. بنابراين بيشترين قسمت عضله قلب كه نخست رپلاريزه مي شود بر روي كل سطح خارجي بطن ها قرار دارد، به ويژه نزديك نوك قلب. از طرف ديگر، آخرين قسمت هايي كه در حالت طبيعي رپلاريزه مي شوند، نواحي اندوكاردي هستند، معتقدند كه علت ترتيب غيرعادي رپلاريزاسيون اين است كه فشار زياد درون بطن ها در هنگام انقباض تا حدود زيادي جريان خون به اندوكارد را كم مي كند و بدين ترتيب و طريق روند رپلاريزاسيون را در نواحي اندوكاردي كند مي سازد.
با توجه به اينكه سطوح خارجي و نوك بطن ها پيش از سطوح داخلي و قاعده اي رپلاريزه مي شوند، سر مثبت بردار قلبي در هنگام رپلاريزاسيون به سوي نوك قلب است. لذا جهت اصلي بردار قلبي در طول رپلاريزاسيون بطن ها از قاعده به سمت نوك قلب است ،يعني مشابه جهت اصلي بردار در خلال دپلاريزاسيون. در نتيجه، موج T در سه اشتقاق طبيعي دوقطبي اندامها مثبت است، كما اينكه بيشترين قسمت كمپلكس طبيعي QRS مثبت مي باشد )شكل 13 ـ بالا(.

دپلاريزاسيون دهليزها ـ موج P
دپلاريزاسيون دهليزها از گره سينوسي شروع مي شود و در تمام جهت بر روي دهليزها پخش مي شود. بنابراين اولين نقطه از دهليزها كه بار منفي پيدا مي كند گره سينوسي است كه در حوالي مدخل وريد اجوف فوقاني قرار گرفته است. جهت پتانسيل الكتريكي دهليزها در شروع دپلاريزاسيون در شكل 13 پايين ديده مي شود. ضمناً بردار مزبور عموماً در سرتاسر روند رپلاريزاسيون طبيعي دهليزي به همان جهت باقي مي ماند.
لذا بردار حاصل از برقراري جريان در هنگام دپلاريزاسيون دهليزها تقريباً همسو با بردار دپلاريزاسيون بطن هاست. با توجه به اينكه بردار مزبور در جهت محور سه اشتقاق اندامها )II ،I و III( مي باشد، الكتروكارديوگرامي كه در خلال دپلاريزاسيون دهليزها ثبت مي شود معمولاً در هر سه اشتقاق مثبت است )شكل 13(. پتانسيل حاصل از ً )ً (. «» /ً ً )( )( ً