دانلود کامل ترین جزوه گزارش نویسی در پرستاری

جزوه گزارش نویسی در پرستاری

شامل دو فرمت پی دی اف و ورد

با قابلیت ویرایش و جستجو

تایپ شده

دانلود فایل

 

خانم دکتر نسرین پیام نور زاده دکتر عزیز

 

 

 

 

 

 

 

()

/ 

/ / / / / () ()

()  

 

/ ()

()

() ) () ()

()

دیگران و خود داشتن پاسخ کلامی مناسب

مصرف داروها، عوارض و اقدامات خاص پرستاری و پزشکی انجام شده (روان درمانی، پسیکوتراپی) ECT و روشهای مختلف بکار رفته شده

ثبت آموزشTeaching

نیازهای آموزشی بیمار، برنامه ریزی برای آموزش، کاربرد وسایل سمعی بصری مختلف فرد آموزش دهنده، افراد آموزش گیرنده و…(اثر انگشت و امضاء) محتوای آموزش

بکار بردن عبارات و جملاتی که موید فهم و دریافت آموزش توسط فراگیر جزوه گزارش نویسی در پرستاری (نشان دادن، بیان کردن، بکار بردن صحیح وسایل)

تأکید بر علایم و نشانه های مهمی که نیاز به گزارش پزشک دارد

آموزش در مورد داروهای مصرفی، اثر، عوارض و اقدامات خاص و…

دادن وسایل و موارد آموزشی به بیمار (حرکتی غذایی و …) آموزش در مورد محدودیت های خاص

1ـ پس از ثبت هر گونه اطلاعات در گزارش پرستاری، با نوشتن نام خانوادگی و سمت خود، امضا نموده و سپس در پایین گزارش خط بکشید وحتما0 دقت کنید مشخصات بیمار در بالای برگه گزارش پرستاری توسط منشیی بخش کامل باشد.

2ـ به منظور عدم اتلاف وقت، انتقال مطالب و اطلاعات و سرعت بخشیدن به کارها، گزارش را خوانا و مرتب بنویسید ودر صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری استفاده نمایید.

3ـ از خودکار آبی یا مشکی جهت ثبت گزارش جزوه گزارش نویسی در پرستاری استفاده نمایید.

4ـ جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش، ساعات را به صورت کامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنویسید. ساعت 1 بعد ازظهر را به صورت 13:00 و ساعت نه و ربع بامداد را به صورت09:15 نشان دهید.

5ـ جهت ثبت وگزارش علایم حیاتی حتی المقدور از چارت های گرافیک علایم حیاتی استفاده نمایید و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه به صورت واضح خوانا ثبت شود.

6ـ وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس علایم بالینی و ازمایشگاهی ثبت کنید، تعداد و اهنگ ضربانات قلب بیمار و عملکرد سیستم های حیاتی بدن را ثبت کنید و در صورت استفاده از هر گونه وسایل مکانیکی (ونتیلاتور، مانیتورینگ، ضربان ساز و…) جهت مراقبت از بیمار توضیحات را یادداشت کنید و وضعیت خواب و استراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتما0 ثبت نمایید.

7ـ بیانات و نشانه هایی که بیمار بیان کرده با استفاده از کلمات خود بیمار یادداشت کنید.

 

8ـ مسئولیت درج دستورات پزشک در کارت یا کاردکس با پرستار مسئول شیفت است.

9ـ در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به علتی اجرا نشده، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید.

10ـ در صورت ندادن دارو به هر علت در گزارش پرستاری به طور واضح قید گردد. (دستور پزشک مربوطه، موجود نبودن دارو، پایین بودن فشار بیمار و …)

11ـ کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجرا شده ثبت نمایید. (نام دارو، دوز دارویی، تاریخ و ساعت شروع، زمان و راه تجویز دارو)

12ـ کلیه اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجرای آن ها و ذکر واکنش های بیمار به اقدامات مربوطه ثبت نمایید.

13ـ پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیرعادی یا ارائه مراقبت های خاص (ایزولاسیون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نویسی کنید و بروز هرگونه موارد غیرطبیعی در همودینامیک بیمار، آزمایشات پاراکلینیکی و مشاهده عوارض جانبی داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع دهید.

14ـ با توجه به تشخیص اصلی یا تشخیص افتراقی بیمار، علایمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیمار، سیربیماری، تصمیم گیری برای درمان (شروع، ادامه، قطع دارو یا اعمال جراحی و …) کمک کننده باشد حتما0 گزارش نمایید.

15ـ گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته جزوه گزارش نویسی در پرستاری باشد شامل ساعت ورود بیمار، نحوه ورود، (با پای خودش، برانکارد، اورژانس 115، همراهان و …) وضعیت هوشیاری، علایم حیاتی و سایر موارد مهم مشاهده شده را ثبت کنید.

16ـ با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند، عوارض جانبی احتمالی آن را مدنظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید.

17ـ انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید

 

18ـ پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه نموده و در صورت وجود موارد غیرطبیعی، ساعت دقیق دریافت آزمایش را گزارش نمایید و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج شفاهی اطلاع دهید و این موضوع را در گزارش ثبت نمایید و در برگه آمایش نیز نام فرد اطلاع دهنده و ساعت اطلاع به پزشک مربوطه را ثبت کنید.

19ـ در صورتی که مددجو نیاز به دریافت مایعات وریدی و یا رگ باز دارد، تعداد قطرات سرم را در دقیقه محاسبه، تنظیم و کنترل نمایید و در پایان گزارش پرستاری در هر شیفت میزان سرم دریافتی مددجو را ثبت نمایید.

20ـ در صورتی که مددجو نیاز به کنترل میزان جذب و دفع مایعات I&O دارد ضروری است پس از محاسبه، میزان جذب و دفع را در پایان هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات و هم چنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی به طور دقیق در فرم کنترل جذب و دفع و گزارش پرستاری ثبت نمایید. ضمنا0 جمع 24 ساعته (I&O) نیز توسط شبکار در برگه کنترل جذب و دفع و در برگه چارت علایم حیاتی ستون مربوطه و در گزارش پرستاری نیز ثبت شود.

21ـ ضروری است پرستار پس از مشاهده وضعیت غیرطبیعی در مددجو و یا ارائه مراقبت خاص پرستاری به مددجو، در اسرع وقت اقدام به ثبت گزارش نماید.

22ـ ضروری است که کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.

23ـ گزارش احیای قلبی ریوی باید به طور کامل با ذکر کلیه مراحل احیا از زمان اعلام کد CPR تا خاتمه آن نوشته شود.

24ـ از ثبت روش های پرستاری قبل از اجرای آن ها اجتناب نمایید.

25ـ از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاک و یا سیاه کردن آن ها اجتناب نمایید.

26ـ دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش به شرح ذیل است:

26-1 بر روی موارد اشتباه خط کشیده اما به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد.

26-2 در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید: اشتباه است.

26-3 تاریخ و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.

27ـ گزارشات پرستاری را تحریف ننمایید. مواردی که منجر به تحریف گزارش پرستاری می شوند عبارتند از:

 

دانلود رایگان خلاصه جزوه گزارش نویسی در پرستاری کتاب کامل پی دی اف pdf

 

 

27-1 در صورت اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعد اضافه شده است.

27-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری

27-3 حذف نکات مهم گزارش

27-4 ثبت تاریخ گزارش به نحوی که مؤید این مسئله باشد که در جزوه گزارش نویسی در پرستاری قبلی ثبت شده است.

27-5 دوباره نویسی و یا تغییر گزارش

27-6 تخریب گزارش های قبلی و یا موجود

27-7 گذاشتن فضای خالی بین نوشته ها و نوشتن به جای فرد دیگر و نوشتن نکته فراموش شده داخل

ابرو

27-8 اضافه نمودن مواردی به یادداشت های سایرین

28ـ انحصارا0 در گزارش مواقبت هایی را که خود ارائه نموده اید و یا بر اجرای آن ها نظارت داشته اید ثبت نمایید و اقداماتی که باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شوند گزارش نمایید. (آمادگی جهت انجام آزمایشات پاراکلینیکی، تشخیصی، جواب مشاوره ها و …)

29ـ از انتقاد سایرین در گزارش های پرستاری خودداری نمایید.

30ـ در صورتی که نیاز به نقل قول از سوی بیمار است، عیان گفته های بیمار را گزارش نمایید.

31ـ در صورتی که بیمار شفاها0 مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی
می نماید، دقیقا0 گزارش نمایید.

32ـ از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار (یا صفات ناخوشایند) بپرهیزید.

33ـ اطلاعاتی را که به پزشک معالج بیمارگزارش می نمایید دقیقا0 ثبت نمایید.

34ـ در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی باقی نگذارید.

35ـ از انتقاد سایرین در گزارش پرستاری خودداری کنید.

36ـ اطلاعاتی که از خودتان به پزشک معالج گزارش می کنیدحضوری( یا تلفنی) دقیقا0 ثبت کنید.

37ـ در بین، ابتدا و انتهای گزارش خط خالی نگذارید.

38ـ در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.

39ـ در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتی که توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آن داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه به طور مستقیم و بدون اطلاع پزشک اجرا گردد.

40ـ ثبت هرگونه حادثه یا اتفاق که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط، اشتباهات دارویی و …)

41ـ آموزش های ارائه شده را اعم از آموزش مستقیم، ارائه پنفلت آموزشی را ثبت کنید.

42ـ در صورتی که بیمار شفاها0 مسئولین درمانی را تهدید به تعقیب مواردی نمایددقیقا0 گزارش کنید.

43ـ گزارش یک واقعه را به طور کامل ثبت کنید.

44ـ برای دستورات مبهم و اشتباه، تهیه و وضع خط مشی های مخصوص بیمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروری، عقلی، منطقی و اخلاقی است.

-45 اگر بیمار جدیدی را ادمیت نموده اید به یاد داشته باشید که موارد زیر را قید نمایید

❖ ذکر شیفت کاری و ساعت ورود به بخش بیمار

❖ این که بیمار به صورت Elective بستری گردیده و یا از بخش دیگری(با ذکر نام بخش مبدا) منتقل گردیده است .

❖ بیمار با پای خود وارد بخش شده یا با ویلچر،برانکاردو..

❖ شرح حال دقیقی که شامل سن و جنس ،وضعیت تاهل ،مشکلات بالقوه و بالفعلی که بیمار دارد و این که این مشکلات از چه زمانی آغاز گردیده است و کیفیت آن چگونه بوده است و به چه نواحی انتشار دارد و یا چه ارگان هایی درگیر شده اند.

❖ در صورتیکه خطوط وریدی و شریانی و هر گونه لوله و جزوه گزارش نویسی در پرستاری به وی متصل است، با ذکر محل دقیق آن قید شود .

❖ علایم حیاتی و ذهنی و عینی و حسی دقیقا ثبت شود.

❖ سابقه بستری قبلی،سابقه فامیلی،ژنتیکی وعمل جراحی و…

❖ نام پزشک وساعت اطلاع به پزشک و زمان آمدن وی برای ویزیت و نیز جزوه روش تحقیق پرستاری که گذاشته و اجرا گردیده است.اگر دستورات STAT گذاشته شده بود ، حتما قید شود که به صورت STAT اجرا گردید.

❖ اقدامات پاراکلینیکی(MRI-CT -گرافی ها و آزمایشات، نوار قلب و…. ) و داروها( نام دارو ،دوز، راه مصرف،زمان مصرف و نام پرستار ) را ذکر نمایید.

❖ در صورتی که هر گونه حساسیت دارویی دارد حتما در کاردکس و گزارشتان قید کرده و به پزشک نیز اطلاع دهید.

❖ در صورتی که هرگونه خونمردگی و کبودی ،پوست رفتگی ، زخم و هرگونه ضایعه دیگری مشاهده نمودید که قبلا و یا به تازگی ایجاد شده حتما ثبت نمایید.

 

 

 

مثال:

بیمار آقایی است 52 ساله و متاهل که در شیفت عصر در ساعت 6:20 PM توسط آمبولانس اورژانس تهران با برانکارد توسط پرستار وارد بخش اورژانس گردید. Chief Complaint ههبیمار درد قفسه صدری می باشد که به پشت و بین دو کتف و نیز فک پایین و گردن انتشار دارد . بیمار اظهار میکند که درد کیفیت خنجری دارد و برایش غیر قابل تحمل است.درد وی از 1 ساعت پیش به دنبال درگیری فیزیکی که داشته است جزوه گزارش نویسی در پرستاری شده و هر لحظه بدتر می شود. در آمبولانس در قسمت قدامی ساعد بیمار IV line گذاشته شده بود. علائم حیاتی چک و چارت گردید. BP:160/90 P:120 RR:30 T:36/5 .بیمار عرق سرد داشت. بیمار یک ماه پیش عمل جراحی آپاندکتومی داشته است. سابقه حساسیت به پنی سیلین را ذکر می کندپدر وی به علت سکته قلبی فوت نموده است. و مادرش نیز دیابتی بوده است. .در ساعت 6:25 به پزشک مقیم (دکتر اسلامی)اطلاع داده شد و ایشان بلافاصله بر بالین بیمار حضور یافتند.در ECG به عمل

6:30 PM آزمایشات CBC, PT ,PTT, INR, BUN, Cr ,Na ,K, TG Chol , CPK, CKmb, Troponin ارسال شد و جواب به اطلاع پزشک رسانیده شد و ضمیمه پرونده گردید. جهت انجام PCI اورژانسی هماهنگی لازم به عمل آمد. Shave ناحیه :-:

❖ ❖ ❖ ❖ : ❖ ( )

❖ (-)

❖ ❖ ❖  

:

( ) :/:::/( (//: : ( (